بيماري (ERB PALSY ) يا آسیب شبكه بازويي
شبکه براکیال از تعدادی عصب تشکیل شده که در ناحیه گردن قرار دارند. به‌طور ساده می‌توان گفت ریشه‌های عصبی از نخاع گردنی خارج میشوند. سپس به یکدیگر پیوسته و اتصالاتی را مانند یک شبکه در محل اتصال گردن به تنه و زیر ترقوه به‌وجود می‌آورند که به آن شبکه بازویی یا شبکه براکیال می‌گویند. اعصابی که از این شبکه خارج میشوند در تمام اندام فوقانی منتشر شده و موجب حس و حرکت آن میشود.
اسیب شبکه گردنی یا براکیال یا فلج ارب از بیماری های مهم سیستم اسکلتی و نوعی فلج شبکه بازویی نوزاد و شایعترین نوع فلج زایمانی است که بر اثر آسیب ریشه های عصبی ۵ و ۶ گردنی ایجاد میشود. بیشتر این نوزادان بطور خود بخودی خوب میشوند ولی تعداری از آنها نیاز به عمل جراحی خواهند داشت. در هر هزار تولد ۲-۱ نوزاد دچار این آسیب میشود.
آسیب‌های شبکه بازویی را در کودکان برحسب مکانیسم و شدت آسیب یا برحسب نوع ریشه‌های عصبی که آسیب دیده‌اند به صورت‌های زیر تقسیم می‌کنند:
اعصاب شبکه گردنی به چهار صورت ممکن است آسیب ببینند. ممکن است در بعضی افراد بیش از یک صورت آسیب وجود داشته باشد. این اشکال عبارتند از:
۱- بر اثر کشش، عصب فقط کشیده میشود ولی پاره نمی‌شود. این نوع شایعترین نوع است. به این نوع آسیب نوروپارکسی Neuropraxia می‌گویند. خوشبختانه این دسته از آسیب‌ها به‌طور خودبه‌خودی در عرض سه ماه بهبود می‌یابند.
۲- آسیب کششی که باعث آسیب دیدن برخی از فیبرهای عصبی می شود. ممکن است در نتیجه یک اثر زخم ایجاد شود.در این حالت، این بافتی که به خاطر زخم ایجاد شده، بر روی عصب سالم باقی می ماند. این عارضه را نوروما می نامند که در برخی از موارد و نه به صورت کامل معمولاً بهبودی ایجاد می شود اما یک ردپای خفیفی از آن به جا می ماند.
۳- آسیب کششی که باعث پارگی عصب شده و خودبه خود بهبود نمی یابد, پارگی در صورتی رخ می دهد که خود عصب به شدت کشیده شود.
۴- اوالژن : بر اثر کشش ریشه عصبی قبل از اینکه شبکه‌ای را تشکیل دهد و در هنگاه خروج از نخاع از آن کنده میشود. این نوع بدترین نوع آسیب است.
علائم يك آسيب عصبي (كاهش حس و ضايعه كامل يا جزئي) مشابه هستند و ارتباطي به نوع آسيب ندارند؛ در حاليكه شدت آسيب, برنامه هاي درماني و ميزان بهبودي كودك را تحت تأثير قرار مي دهد.
تشخيص آسیب شبكه بازويي:
پزشكان اطفال اولين كساني هستند كه آسیب‌های شبکه بازویی را براساس ضعف در دست و معاينه جسمي تشخيص مي دهند. پزشك ممكن است دستور انجام راديوگرافي ساده يا بررسي هاي تصويري ديگر را بدهد تا مطمئن شود كه به استخوانها و مفاصل گردن و شانه آسيبي نرسيده باشد. پزشك همچنين براي پي بردن به وجود علائم عصبي در عضلات فوقاني دست تستهايي را انجام مي دهد كه اين تستها شامل EMG يا NCV (بررسي هدايت عصبي) مي شود. با وجود اينكه اكثر نوزادان مبتلا به ضايعه شبكه بازويي به صورت خود به خود بهبود مي يابند ولي بايد كودك مجددا و به طور مكرر آزمايش شود تا اينكه بهبودي عصبي مشاهده شود و ممكن است تا بهبودي كامل دو سال طول بكشد. در طي اين مدت والدين بايد تمريناتي را براي حفظ انعطاف و نرمي مفاصل و براي حفظ شرايط مناسب در دست كودك انجام دهند.
گاهي اوقات, دست مبتلا به طور محسوسي كوچكتر از دست سالم است كه در موارد كمي مشاهده شده است و دليل آن استفاده خيلي كم از دست مي باشد. اين مورد همچنين ممكن است به علت رشد طبيعي كه توسط اعصاب سالم ايجاد مي شود, رخ دهد. اگرچه تفاوت در اندازه دائمي است وبي بايد به اين موضوع توجه كرد كه دست رشد مي كند تا وقتي كه رشد كودك ادامه داشته باشد.
درمان آسیب شبكه بازويي:
– درمان غير جراحي: به دليل اينكه كودك به تنهايي نمي تواند دست مبتلا را تكان دهد, حفظ نرمي مفاصل و تناسب عملكرد عضلاني توسط والدين اهميت زيادي دارد. كاردرماني به صورت مداوم و تمرينات دامنه حركتي در صورت امكان انجام شود. اين تمرينات بايستي زماني كه كودك به سن سه هفتگي رسيد شروع شوند. همچنين اين تمرينات, دامنه حركتي شانه, آرنج, مچ و دست را حفظ مي كنند و باعث پيشگيري از سفتي و خشكي مفصلي و در پي آن كانتراكمپر مفصل مي شوند.
– درمان جراحي: ضعف شانه,بازو و دست در كودكان مبتلا به ضايعه شبكه بازويي ديده مي شود. اگر در طول ۳-۶ ماه اول زندگي تغييري رخ نداد, پزشك ممكن است جراحي اعصاب را براي بهبودي بيشتر و بروز توانايي بالقوه پيشنهاد كند. جراحي اعصاب باعث بازگشت عملكرد طبيعي نمي شود و معمولا براي كودكان بزرگتر مفيد نيست. زيرا اعصاب به كندي بهبود مي يابند. به طوري كه ممكن است چندين ماه يا چندين سال طول بكشد تا اعصاب ترميم شده در ناحيه گردن به عضلات انتهايي دست برسند. اكثر كودكان مبتلا به ضايعه شبكه بازويي ضعفهايي در شانه, بازو يا دست دارند و استفاده از روشهاي جراحي براي بهبود عملكرد در آينده ممكن است مفيد باشد. پزشك با در نظر گرفتن موقعيت ويژه هر كودك, گزينه هاي درماني مختلفي را پيشنهاد مي كند. اكثر اين كودكان والديني دارند كه مي توانند به بازگشت عملكرد در آنها كمك كنند.
كاردرماني بعد از جراحي:
بعد از جراحي دست كودك بي حركت و ثابت مي شود كه معمولا به صورت دست خم شده بر روي سينه مي باشد و ۳-۶ هفته به طول مي انجامد. بعد از اينكه جراح اجازه انجام تمرينات افزايش دامنه حركتي را به كودك داد, تمرينات افزايش دامنه حركتي با كودك و به آرامي و بدون فشار شروع مي شود. تمرينات افزايش دامنه حركتي با كمك بايد رد سطح هموار انجام شود تا زماني كه بخيه هاي كودك به طور كامل بهبود يابند. ۶-۸ هفته بعد از عمل جراحي تمرينات تحمل وزن شروع مي شود (تمرينات مقاومتي با وزنه در اين زمان انجام نمي شود).
در بين كودكاني كه به صورت خودبخود بهبود نمي يابند برخي از آنان فقط نياز به توانبخشي و كاردرماني دارند و برخي ديگر علاوه بر كاردرماني نياز به جراحي نيز دارند. كودكاني كه دفورميتي هايي در شانه, بازو يا دست آنان ايجاد شده است يناز به درمانهاي ارتوپدي دارند. در همه موارد, براي دستيابي به حداكثر بهبودي, درمان بايد زود شروع شود.
كاردرماني و توانبخشي آسیب‌های اختلالات دست:
هدف اصلی درمان کاردرمانی و توانبخشی, افزایش قدرت عضلانی, بهبود مشکلات حسی و جلوگیری از کانتراکچرها و بد شکلی های عصلانی و مفصلی در دست می باشد. چرا که در صورتی که فکری به حال آنها نشود می توانند در آینده مبتلا به دفورمیتی و بد شکلی های ثابت و پایدار تبدیل شوند
اختلالات مرتبط با ضايعه شبكه بازويي عبارتند از: دررفتگي هاي آرنج و شانه, ضايعه شانه خشك و دردناك (Frozen Shoulder), كانتراكچرهاي مفصلي و بافت نرم.
وضعيت دهي و استفاده از اسپيلنت :
كاردرمانگران به والدين وضعيت هاي مناسب براي كودك در حين بازي را آموزش مي دهند كه باعث ثبات مفصلي و افزايش تحمل وزن در دست به منظور افزايش حس عمقي و انقباض عضلاني مي شود. همچنين به والدين وضعيتهاي مناسب براي كودك در حين خواب آموزش داده مي شود كه شامل نحوه استفاده از بالش براي كشش طولاني مدت مي باشد.
قرارگيري در وضعيت آرنج خم شده بر روي قفسه سينه در طولاني مدت براي دست وضعيت مناسبي نيست (اگرچه كودك در اين وضعيت به راحتي غذا خورده و استراحت مي كند). همچنين نبايد دست كودك به حالت آويزان در فضا باشد. اسپيلنت هاي مختلفي را بسته به نيازهاي هر كودك مي توان استفاده كرد براي مثال اسپيلنت هايي براي افزايش تحمل وزن در دست و اسپيلنت هايي براي استفاده در حالت استراحت وجود دارد كه باعث كاهش خطر كانتراكمپر مفصلي و مشكلات ديگر مي شود. با هر اسپيلنتي بايد وضعيت گردش خون, بي حسي, قرمزي يا تورم بررسي شود.
ترميم اعصاب ممكن است ۶-۱۲ ماه بعد از عمل جراحي طول بكشد (همراه با حداقل برگشت به حالت قبل). زمان آمادگي براي انجام فعاليتها و انتظار برگشت قدرت عضلاني بعد از عمل جراحي درهر كودكي متفاوت است.
دفورميتي ها (بدشكلي ها) :
با وجود بهبودي عملكرد دست در عمل جراحي اعصاب, دفورميتي‌هايي ممكن است در كودك مبتلا به ضايعه شبكه بازويي (در نهايت به صورت يك دست كوتاهتر) باقي بماند و همچنين مسائل ديگري در اثر ضعف عضلات ايجاد شود. يك دست كوتاهتر بيانگر شدت آسيب مي باشد. دست كودكان مبتلا به ضايعه شديد و ضعف دائمي ممكن است تا ۱۰ سانتيمتر كوتاهتر از دست سالم باشد. كودك بايد دست مبتلا را تا آنجا كه ممكن است در فعاليتهاي روزمره استفاده كند تا مشكلات ثانويه را به حداقل برساند.
دفورميتي ها به صورت زير طبقه بندي مي شوند:
شانه و بازو
۱- شانه و بازو چسبيده به بدن
۲- چرخش به داخل شانه و بازو
۳- كانتراكمپرهاي مفصل شانه
۴- دفورميتي هاي سر استخوان بازو و دفورميتي هاي مفصل شانه
آرنج
۱- كانتراكمپرهاي ايجاد شده در اثر آرنج زخم شده
۲- كانتراكمپرهاي ايجاد شده در اثر آرنج صاف
۳- محدوديت در چرخش ارادي و بدون كمك مساعد به بيرون
۴- دررفتگي سر استخوان راديوس
دست و مچ
۱- دفورميتي هايي به صورت فلج اندام
